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QUESTIONNAIRE SANTE

Décharge de responsabilité sportive

Prénom

E-mail

Nom de famille

Date de naissance

Durant les 12 derniers mois, avez-vous ressenti des douleurs dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel, un malaise, une respiration sifflante (asthme) ou avez-vous eu une perte de connaissance ?

Non

Oui

Avez-vous débutez un traitement médical de longue durée ?

Non

Oui

A ce jour, ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire ?

Non

Oui

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions merci de me fournir un certificat médical, sinon ce questionnaire atteste que vous pouvez pratiquer une activité physique et sportive et que vous en prenez la responsabilité.

Initiales

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

Je reconnais par la présente cette décharge de responsabilité en cas de blessure accidentelle ou de maladie que je pourrais subir du fait de ma participation à une activité physique. J'assume par la présente tous les risques qui y sont liés et je consens à participer à ce programme. J'accepte de divulguer toutes limitations physiques, handicaps ou déficiences susceptibles d'affecter ma capacité à participer à ces activités.